異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込

平日10:30~19:00 / 土曜10:30~17:00

海外留学申込

> お申込み > 海外留学申込

用紙に記入する

入力が完了しましたら、プリントしご署名の上、FAXまたは郵送でお送りください。
または、ご署名後の申込書をスキャンしメール添付でご提出いただくこともできます。

郵送先
〒060-0053
札幌市中央区大通西5 大五ビル2F(大通美術館2F)
異文化交流推進ネットワーク
FAX送信先
011-232-0291
メール送信先
011-232-0291

PDFファイルを表示・閲覧するにはAdobe Readerが必要になります。インストールされていない方は、こちらからダウンロードしてください。


オンラインフォーム

あなたの情報

お名前*
フリガナ*
NAME*
パスポートと同じローマ字で記入
性別*
既婚/未婚*
生年月日*
西暦
国籍*
出生国*
現住所*

住所フリガナ
移転予定がある場合
まで
電話番号
FAX番号
携帯電話*
メールアドレス*
在学校/勤務先
所在地

在学校/勤務先
名称
在学校/勤務先
電話番号
パスポート*
パスポート番号:
発行日:
有効期限:
最終学歴
学校名:
専攻:
(在学中: / 卒業:)
留学先国への渡航歴
(間)
ビザ:

帰省先/緊急連絡先

住所*

住所フリガナ
帰省先の場合
まで
電話番号*
FAX番号
保護者氏名*

申込内容

航空券手配

出発希望地:空港
当社では格安航空券の手配を承っていますのでご相談下さい。
今回申請するビザの種類

第一参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件:人部屋 /
宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
第二参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件:人部屋 /
宿泊期間 (開始~終了)


(週間)

その他情報

喫煙
飲酒
ペットのいる家庭
ホームステイ希望の場合
子供のいる家庭
ホームステイ希望の場合
趣味・その他
語学力

自己判断でもかまいません
TOEFL: / TOEIC: / 英検: / IELTS:Band
備考
身体的アレルギー、既往症、食べられないもの等があればご記入下さい。
空港出迎え

(希望の場合:)

異文化交流推進ネットワークをどこで知りましたか

 広告/その他の場合、詳細:

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件/返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。