異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込

平日11:00～18:00/ 土曜（隔週）13:00～17:00

海外留学申込

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入力が完了しましたら、プリントしご署名の上、FAXまたは郵送でお送りください。 または、ご署名後の申込書をスキャンしメール添付でご提出いただくこともできます。
郵送先
〒060-0003
札幌市中央区北3条西7丁目1-1 SAKURA-N3 異文化交流推進ネットワーク
FAX送信先
011-522-9346
メール送信先
info@ibunka-koryu.net
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在学校/勤務先
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発行日：年月日
有効期限：年月日
最終学歴
学校名：
専攻：
(在学中：年 / 卒業：年月)
留学先国への渡航歴
年月日 (間)
ビザ：

帰省先/緊急連絡先

住所*

住所フリガナ
帰省先の場合
月日 ～ 月日まで
電話番号*
FAX番号
保護者氏名*
父
母

申込内容

航空券手配

出発希望地：空港
当社では格安航空券の手配を承っていますのでご相談下さい。
今回申請するビザの種類

第一参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件：人部屋 / 食
宿泊期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
第二参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件：人部屋 / 食
宿泊期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)

その他情報

喫煙
飲酒
ペットのいる家庭
ホームステイ希望の場合
子供のいる家庭
ホームステイ希望の場合
趣味･その他
語学力

自己判断でもかまいません
TOEFL：点 / TOEIC：点 / 英検：級 / IELTS：Band
備考
身体的アレルギー、既往症、食べられないもの等があればご記入下さい。
空港出迎え

(希望の場合：)

異文化交流推進ネットワークをどこで知りましたか

　広告/その他の場合、詳細：

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件／返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。