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海外留学申込

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入力が完了しましたら、プリントしご署名の上、FAXまたは郵送でお送りください。 または、ご署名後の申込書をスキャンしメール添付でご提出いただくこともできます。
郵送先
〒060-0003
札幌市中央区北3条西7丁目1-1 SAKURA-N3 異文化交流推進ネットワーク
FAX送信先
011-522-9346
メール送信先
info@ibunka-koryu.net

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学校名:
専攻:
(在学中: / 卒業:)
留学先国への渡航歴
(間)
ビザ:

帰省先/緊急連絡先

住所*

住所フリガナ
帰省先の場合
まで
電話番号*
FAX番号
保護者氏名*

申込内容

航空券手配

出発希望地:空港
当社では格安航空券の手配を承っていますのでご相談下さい。
今回申請するビザの種類

第一参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件:人部屋 /
宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
第二参加希望コース
プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法

部屋と食事の条件:人部屋 /
宿泊期間 (開始~終了)


(週間)

その他情報

喫煙
飲酒
ペットのいる家庭
ホームステイ希望の場合
子供のいる家庭
ホームステイ希望の場合
趣味・その他
語学力

自己判断でもかまいません
TOEFL: / TOEIC: / 英検: / IELTS:Band
備考
身体的アレルギー、既往症、食べられないもの等があればご記入下さい。
空港出迎え

(希望の場合:)

異文化交流推進ネットワークをどこで知りましたか

 広告/その他の場合、詳細:

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件/返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。