異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込 19歳以上

平日11:00~18:00/ 土曜(隔週)13:00~17:00

海外留学申込 19歳以上

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(在学中: / 卒業:)
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(間)
ビザ:

帰省先/緊急連絡先

緊急時の連絡先*
保護者 氏名 

その他 氏名 申込者との関係

緊急連絡先の住所*

住所フリガナ
上記が帰省先の場合
まで
電話番号*
緊急連絡先のEmail*

申込内容

航空券手配*

出発希望地:空港
提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください
ビザ/事前承認の申請*


第一参加希望コース
プログラム名*

プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法と期間

喫煙※喫煙可能なホームステイ先は数に限りがあります。
飲酒
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
趣味/特技
食事に関する希望/食べられないもの
詳細



部屋と食事の条件:人部屋 /
第1希望・名称
第2希望・名称



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
空港出迎え

(希望の場合:)
第二参加希望コース
プログラム名*

プログラム名
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間)
宿泊方法と期間

喫煙※喫煙可能なホームステイ先は数に限りがあります。
飲酒
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
趣味/特技
食事に関する希望/食べられないもの



部屋と食事の条件:人部屋 /
第1希望・名称
第2希望・名称



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
空港出迎え

(希望の場合:)

現在の語学力

語学力

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TOEFL: / TOEIC: / 英検: / IELTS:Band
健康状態

詳細
アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。
既往症がある場合は、詳細をお知らせください。

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 その他の場合、詳細:

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件/返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。