NPO法人異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込　19歳以上

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男性女性その他

既婚/未婚*

既婚未婚

生年月日*

西暦年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
満歳

国籍*

出生国*

現住所*


住所フリガナ

移転予定がある場合

—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日まで

電話番号

携帯電話*

メールアドレス*@ibunka-koryu.netからのメール受信が可能なもの

在学校/勤務先
名称

在学校/勤務先
所在地



パスポート

取得済み（顔写真貼付されているIDページの見開き画像）

申請中／これから申請
取得予定日：年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

最終学歴

学校名：
専攻：
(在学中：年 / 卒業：年—以下から選択してください—123456789101112月)

留学先国への渡航歴*

なしあり
年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (間)
ビザ：

帰省先/緊急連絡先

緊急時の連絡先*

保護者　氏名　父母

その他　氏名　申込者との関係

緊急連絡先の住所*


住所フリガナ

上記が帰省先の場合

—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～ —以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日まで

電話番号*

緊急連絡先のEmail*

申込内容

航空券手配*

申し込む：片道申し込む：往復申し込まない (自己手配)未定
出発希望地：空港
提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください

ビザ／事前承認の申請*

学生ビザ電子渡航承認（ESTA、eTAなど）ワーキングホリデービザ交流者訪問ビザ（アメリカ）

代理申請／申請サポート希望自己申請

第一参加希望コース

プログラム名*

短期・長期語学留学大学・カレッジ・専門学校正規留学ワーキングホリデービザオーペア各プログラム
プログラム名（各プログラムを選択の場合）

学校名

国名と都市名( )内

()

コースタイプ

研修期間 (開始～終了)

年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～
年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
(週間)

宿泊方法と期間*

ホームステイ

喫煙YESNO※喫煙可能なホームステイ先は数に限りがあります。
飲酒YESNO
子供のいる家庭OKNOどちらでも良い
ペットのいる家庭OKNOどちらでも良い
趣味／特技
食事に関する希望／食べられないもの特になしあり（詳細を下に入力）
詳細

ドミトリー／レジデンス

部屋と食事の条件：人部屋 / 食
第1希望・名称
第2希望・名称

手配不要 ※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始～終了)

年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～
年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
(週間)

空港出迎え

希望不要未定
(希望の場合：片道往復)

現在の語学力

語学力

入門初級中級/下中級中級/上上級未回答
自己判断でもかまいません
TOEFL：点 / TOEIC：点 / 英検：級 / IELTS：Band

健康状態

良好治療中／投薬中（詳細を下に入力）
詳細
アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。
既往症がある場合は、詳細をお知らせください。

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件／返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。