異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込　19歳以上

平日11:00～18:00/ 土曜（隔週）13:00～17:00

海外留学申込　19歳以上

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申請中／これから申請
取得予定日：年月日

最終学歴
学校名：
専攻：
(在学中：年 / 卒業：年月)
留学先国への渡航歴*

年月日 (間)
ビザ：

帰省先/緊急連絡先

緊急時の連絡先*
保護者　氏名　

その他　氏名　申込者との関係

緊急連絡先の住所*

住所フリガナ
上記が帰省先の場合
月日 ～ 月日まで
電話番号*
緊急連絡先のEmail*

申込内容

航空券手配*

出発希望地：空港
提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください
ビザ／事前承認の申請*


第一参加希望コース
プログラム名*

プログラム名（各プログラムを選択の場合）
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
宿泊方法と期間*

喫煙※喫煙可能なホームステイ先は数に限りがあります。
飲酒
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
趣味／特技
食事に関する希望／食べられないもの
詳細



部屋と食事の条件：人部屋 / 食
第1希望・名称
第2希望・名称



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
空港出迎え

(希望の場合：)
第二参加希望コース
プログラム名*

プログラム名（各プログラムを選択の場合）
学校名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
宿泊方法と期間

喫煙※喫煙可能なホームステイ先は数に限りがあります。
飲酒
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
趣味／特技
食事に関する希望／食べられないもの



部屋と食事の条件：人部屋 / 食
第1希望・名称
第2希望・名称



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始～終了)
年月日 ～
年月日
(週間)
空港出迎え

(希望の場合：)

現在の語学力

語学力

自己判断でもかまいません
TOEFL：点 / TOEIC：点 / 英検：級 / IELTS：Band
健康状態

詳細
アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。
既往症がある場合は、詳細をお知らせください。

異文化交流推進ネットワークをどこで知りましたか

　その他の場合、詳細：

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件／返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。