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男性女性その他
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西暦年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 満歳
国籍*
出生国*
現住所*
住所フリガナ
移転予定がある場合
—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日まで
電話番号
携帯電話*
メールアドレス*@ibunka-koryu.netからのメール受信が可能なもの
在学校名
在学校所在地
パスポート
取得済み（顔写真貼付されているIDページの見開き画像）
申請中／これから申請 取得予定日：年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
留学先国への渡航歴*
なしあり 年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (間) ビザ：
保護者１*
氏名 父母その他 住所 上記と同じ
上記と異なる場合 住所フリガナ 携帯電話番号 Email
保護者２
航空券手配*
申し込む：片道申し込む：往復申し込まない (自己手配)未定 出発希望地：空港 提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください
ビザ／事前承認の申請*
学生ビザ電子渡航承認（ESTA、eTAなど）
代理申請／申請サポート希望自己申請／保護者申請
プログラム名*
短期・長期語学留学現地中学高校（セカンダリースクール）正規留学現地中学高校（セカンダリースクール）短期留学ボランティアその他プログラム プログラム名
学校名／学区名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
留学期間（開始～修了）
年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～ 年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (週間／学年／学期)
宿泊方法と期間
ホームステイ
部屋と食事の条件：人部屋 / 食 子供のいる家庭希望する希望しないどちらでも良い ペットのいる家庭希望する希望しないどちらでも良い 他の留学生を受け入れる家庭希望する希望しないどちらでも良い 趣味／特技 食事に関する希望／食べられないもの特になしあり（詳細を下に入力） 詳細
寮
部屋と食事の条件：人部屋 / 食
手配不要 ※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。
宿泊期間 (開始～終了)
年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～ 年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (週間)
空港送迎
手配が必要自己手配 送迎担当の氏名・連絡先等：
第二希望を入力
プログラム名
研修期間 (開始～終了)
語学力
入門初級中級/下中級中級/上上級未回答 自己判断でもかまいません TOEFL：点 / TOEIC：点 / 英検：級 / IELTS：Band
健康状態*
良好治療中／投薬中（詳細を下に入力） 詳細 アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。 既往症がある場合は、詳細をお知らせください。 その他通知が必要な健康状態に関する情報
異文化交流推進ネットワークをどこで知りましたか
友人・知人の紹介在籍校からの紹介インターネット検索Facebook／Twitter一括資料請求サイトその他 その他の場合、詳細：
私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件／返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。
同意します
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