異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込　18歳以下（高校生まで）

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性別*

男性女性その他

生年月日*

西暦年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
満歳

国籍*

出生国*

現住所*


住所フリガナ

移転予定がある場合

---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日まで

電話番号

携帯電話*

メールアドレス* @ibunka-koryu.netからのメール受信が可能なもの

在学校名

在学校所在地



パスポート

取得済み（顔写真貼付されているIDページの見開き画像）

申請中／これから申請
取得予定日：年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

留学先国への渡航歴*

なしあり
年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 (間)
ビザ：

保護者情報

保護者１*

氏名　父母その他
住所　上記と同じ

上記と異なる場合　


住所フリガナ
携帯電話番号
Email

保護者２

氏名　父母その他
住所　上記と同じ

上記と異なる場合　


住所フリガナ
携帯電話番号
Email

申込内容

航空券手配*

申し込む：片道申し込む：往復申し込まない (自己手配)未定
出発希望地：空港
提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください

ビザ／事前承認の申請*

学生ビザ電子渡航承認（ESTA、eTAなど）

代理申請／申請サポート希望自己申請／保護者申請

第一参加希望コース

プログラム名*

短期・長期語学留学現地中学高校（セカンダリースクール）正規留学現地中学高校（セカンダリースクール）短期留学ボランティアその他プログラム
プログラム名

学校名／学区名

国名と都市名( )内

()

コースタイプ

留学期間（開始～修了）

年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～
年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
(週間／学年／学期)

宿泊方法と期間

ホームステイ

部屋と食事の条件：人部屋 / 食
子供のいる家庭希望する希望しないどちらでも良い
ペットのいる家庭希望する希望しないどちらでも良い
他の留学生を受け入れる家庭希望する希望しないどちらでも良い
趣味／特技
食事に関する希望／食べられないもの特になしあり（詳細を下に入力）
詳細

寮

部屋と食事の条件：人部屋 / 食

手配不要 ※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始～終了)

年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～
年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
(週間)

空港送迎

手配が必要自己手配
送迎担当の氏名・連絡先等：

その他情報

語学力

入門初級中級/下中級中級/上上級未回答
自己判断でもかまいません
TOEFL：点 / TOEIC：点 / 英検：級 / IELTS：Band

健康状態*

良好治療中／投薬中（詳細を下に入力）
詳細
アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。
既往症がある場合は、詳細をお知らせください。
その他通知が必要な健康状態に関する情報

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件／返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。