異文化交流推進ネットワークIENの海外留学申込 18歳以下(高校生まで)

平日11:00~18:00/ 土曜(隔週)13:00~17:00

海外留学申込 18歳以下(高校生まで)

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在学校所在地

パスポート

申請中
取得予定日:

留学先国への渡航歴*

(間)
ビザ:

保護者情報

保護者1*
氏名 
住所 上記と同じ

上記と異なる場合 


住所フリガナ
携帯電話番号
Email
保護者2
氏名 
住所 上記と同じ

上記と異なる場合 


住所フリガナ
携帯電話番号
Email

申込内容

航空券手配*

出発希望地:空港
提携発券代理店をご紹介していますので、ご相談ください
ビザ/事前承認の申請*


第一参加希望コース
プログラム名*

プログラム名
学校名/学区名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
留学期間(開始~修了)


(週間/学年/学期)
宿泊方法と期間

部屋と食事の条件:人部屋 /
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
他の留学生を受け入れる家庭
趣味/特技
食事に関する希望/食べられないもの
詳細



部屋と食事の条件:人部屋 /



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
空港送迎

送迎担当の氏名・連絡先等:
第二参加希望コース
プログラム名*

プログラム名
学校名/学区名
国名と都市名( )内
()
コースタイプ
研修期間 (開始~終了)


(週間/学年/学期)
宿泊方法と期間

部屋と食事の条件:人部屋 /
子供のいる家庭
ペットのいる家庭
他の留学生を受け入れる家庭
趣味/特技
食事に関する希望/食べられないもの
詳細



部屋と食事の条件:人部屋 /



※現地滞在先について、別途詳細をお知らせください。

宿泊期間 (開始~終了)


(週間)
空港送迎

送迎担当の氏名・連絡先等:

その他情報

語学力

自己判断でもかまいません
TOEFL: / TOEIC: / 英検: / IELTS:Band
健康状態*

詳細
アレルギーがある場合は、詳細をお知らせください。
既往症がある場合は、詳細をお知らせください。
その他通知が必要な健康状態に関する情報

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 その他の場合、詳細:

私は、別紙のIEN申込条件およびプログラム参加条件/返金規定、また個人情報保護方針を確認・同意した上で、上記内容の手続きを依頼、お申込みいたします。